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[保险理赔] 孕中险,打了一场艰难的理赔。

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发表于 2021-6-23 15:32:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

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大家好,我是高端医疗经纪人许小姐,上一篇文章,我实名举报过某家保险公司孕中险拒赔的事情,在我的坚持下,理赔金已经顺利到了,现在做个整体的汇报。
大家知道我做高端医疗比较多,所以我的工作内容大概分为三个主要部分,前期咨询,协助投保,后续服务。
前期咨询是很累的,要给客户进行不同产品的对比,专业的讲解,回答客户各种疑问与不解,无论是否是有效客户,都要展现出开放友好的态度。
投保的过程是快乐的,证明前期的咨询最终变成了落地的方案,客户得到了满意的保障,我也获得了应得的收入。
后期服务是繁琐的,这里涉及到就医的具体细节,资料的准备与核对,理赔的审核沟通与时效,最重要的是,理赔金能不能顺利拿到,直接决定保险到底是不是骗人的?

一个难办的理赔---
2020年客户赴美,通过我购买了赴美生子孕中险,最开始客户是放弃购买计划的,因为她前期咨询的经纪人讲解的都不专业,后来通过朋友介绍找到我,当天被我征服,从燃购买欲望。
之后历经曲折,好在顺利投保,2020年6月顺利赴美,好巧不巧,到美第二天宝宝早产,需要入住NICU两个月,在美国,没有保险,两个月的NICU费用那是天价。
客户购买的赴美保险总保额是人民币一百万,实际美国医院的账单费用是远在一百万之上,好在有第三方保险进行了大额的报销,实际回国的理赔也就6000多美金。

拒赔的理由---
在美国发生医疗费用,回国进行理赔,必须需要符合理赔的要求和流程。
一般保险公司理赔需要的是:病例资料,医院清单明细,付款证明,医院收据,理赔申请表,其中要求,医院的账单必须提交原件。
这些资料在前期已经明确告知客户要准备好,但实际回国后,客户发现,其中一张3000美金的账单没有美国的原件。
所以,某保司以无原件拒赔这3000美金。

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拒赔合理吗?
规则上的来讲,拒赔是合理的,因为每一家保险公司有自己理赔标准,而这些规则是双方认同的情况下才签约的正式合同。
但美国的就医体系和国内大有不同,在美国是先就医后付款,账单和付款是滞后的,所以很多时候,客户无法第一时间拿到原件。
在加上整个2020年疫情严重,有些账单是以邮件的形式发往客户邮箱,之后客户进行付款,保留了付款证明。
至于账单原件,并不是客户不愿意提供,而是无法提供,其中多次和米国医院沟通,医院都只能提供电子版的账单明细。
所以,保司的拒赔,我是不同意的。
我认为,保险条款是死的,但执行条款的人应该是灵活的,面对特殊事件特殊情景是可以在合理范围内做一些人性化调整的。
不能违背保险的大爱原则。

沟通的漫长之路---
为了给客户争取理赔利益,开始和保司进行沟通之路,最早通过公司医疗部的人员去进行第一轮协调,效率极低,好多天都得不到反馈。
之后我开始直接和保司的前端进行联系,回复说去申请,久久不能确定回复,之后保司又开始提出各种理赔制度的设立。
总之,第一轮沟通,十分不愉快。
于是,开始第二轮沟通,通过我们医疗部的领导直接对保司的领导去沟通,貌似沟通的很顺畅,也得到了很好的理赔反馈。
但是.....理赔迟迟没有办理,于是我开始收到客户的每日一报,如下:

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就这样,我每天看到客户发来的,依然是没有收到理赔款的一天这句话。
我知道,我的忍耐快到极限了。

该出手时就出手---

某天早上,我到公司医疗部和负责理赔的同事反馈了一下某司一直没有按承诺去办理赔的事情。
我必须自己去为客户争取利益了。
于是我开始以客户经纪人的身份公开来为客户维权,我用实名制的方式找到了,某司在北京地区的专属监管部门。
我提交了所有的保单信息,个人身份证明,理赔资料,保司的拒赔理由,以及反驳拒赔理由的资料,最后提出客户诉求。
这个过程还是有些麻烦的,至少那一天几乎什么事情都没有做,就是全权在处理这件事,功夫不负有心人吧,第二天就得到了反馈。
这次联系我的已经不是保司的前端了,而直接是处理理赔的后端人员,我们也比较直接直白的进行了有效的沟通,最终达成了一致的解决方案。

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理赔成功的几个重点---
1:作为经纪人,我本身就代表客户的利益,所以在彼此信任的情况下,我会奋不顾身的去帮助客户争取利益。(恶意侵占保险福利的除外)
2:我说的信任是彼此,从前期咨询到后期理赔,我需要知道所有的真实情况,当然,客户一定要有足够的耐心,给我时间来处理。
3:理赔我们要有理有据,而不是耍无闹理赔,保险公司不是慈善机构,所以需要我们自己准备好充分的资料。
4:跟保司进行和善有效的沟通,即使心中存在各种不满情绪,但不到最后时刻都不要暴露自己的情绪,以为客户争取到利益为第一前提。
5:相信保险,相信公正,保险从来不骗人,会骗人的只有人本身,如果你有过被拒赔的经历,不是购买前没有了解清楚保险责任,就是服务的人不专业。
做一个值得信赖的保险顾问,不负每一个客户的信任。如果您有任何关于保险的咨询,请扫码备注咨询。

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